CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình, nhà ở riêng lẻ ở đô thị)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân Quận Long Biên.
CHÚ THÍCH : NHỮNG TRƯỜNG CÓ DẤU (*) LÀ BẮT BUỘC
1.Chủ đầu tư :  
 Chức vụ :
 
2.Địa điểm xây dựng :
- Lô đất số :    Tờ bản đồ số :   Diện tích đất :(*)   (m2)
- Diện tích xây dựng :(*)  (m2)
  - Đường phố :(*) 
- Phường :(*)     Quận Long Biên thành phố Hà Nội
- Nguồn gốc đất đai :
- Chứng chỉ quy hoạch (nếu có) :  
3.Nội dung xin cấp phép xây dựng :
- Tên và loại công trình :(*)    Cấp công trình :
 Số tầng :(*)   Chiều cao tới mái :(*)   (m)
- Ký hiệu bản vẽ:
4.Đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có):
- Tên đơn vị :  
  Cấp ngày :  /  /  
  Số điện thoại :
5.Tổ chức thẩm định thiết kế (nếu có):
 
  Cấp ngày :  /  /  
- Địa chỉ :   Số điện thoại :
6.Phương án phá dỡ, di dời (nếu có):
   
7.Dự kiến thời gian hoàn thành :(*) 
    
8.Các tài liệu đính kèm khác:
- Hồ sơ thiết kế xây dựng 01 bộ (bản chính) gồm : bản vẽ mặt bằng vị trí, bản vẽ mặt bằng các tầng, bản vẽ mặt đứng, bản vẽ mặt cắt, bản vẽ mặt bằng móng, bản vẽ mặt cắt móng, bản vẽ mặt bằng mái, sơ đồ cấp thoát nước, sơ đồ cấp điện :
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (bản sao) :
- Đơn xin xác nhận nguồn gốc sử dụng đất(bản sao) :
- Giấy tờ chứng minh nguồn gốc sử dụng đất(bản sao) :
- Chứng chỉ hành nghề thiết kế(Nếu diện tích xây dựng >= 250 m2, số tầng > 3 tầng , có hồ sơ xây xen)(bản sao) :
- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của đơn vị tư vấn thiết kế (Nếu diện tích xây dựng >= 250 m2, số tầng > 3 tầng , có hồ sơ xây xen)(bản sao) :
- Hồ sơ xây xen nếu có (bản chính) :
- Bản cam kết hỗ trợ đền bù nếu xây dựng làm ảnh hưởng nếu có (bản chính) :
9.Đăng ký khối lượng chất thải xây dựng(CTXD):
- Tổng khối lượng CTXD: (m3)
- Trong đó:
     + CTXD là trạc vữa:  (m3)
     + CTXD là đất đào móng:    (m3)
     + CTXD là bùn hố móng:  (m3)
     + CTXD là loại khác:    (m3)
Nội dung phương án:
       + Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của Thành phố và Quận. Tôi xin cam kết cụ thể như sau:
       + Công trình đề nghị được để lại san lấp mặt bằng bằng của công trình là:  (m3)
       + Ký hợp đồng thu gom, vận chuyển, xử lý phế thải của công trình với đơn vị được UBND quận Long Biên giao nhiệm vụ là:
          
       + Khối lượng ước thực hiện là:  (m3)
10.Mã xác nhận :

 
Reload Image

Nhập mã xác nhận:

11.Cam kết :
Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp và chịu trách nhiệm bồi thường nếu gây thiệt hại tới quyền lợi, hư hỏng nhà cửa, các công trình liền kề, lân cận của
tổ chức và nhân dân. Nếu không thực hiện đúng cam kết này, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật